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Formulario de Paciente Nuevo
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Nombre de su hijo
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Fecha de Nacido
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Ocupación/Nombre del Empleo
Dirección de Casa
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Address 2
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State/Province
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Número de teléfono
(###)
###
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Correo electrónico
Otros padres o tutores
Nombre del Pediatra
Nombre del Médico Especialista
Por favor enliste medicinas (prescripciones, vitaminas o suplementos)
Por favor enliste alguna alergia
Por favor enliste alguna hospitalización, cirugías u otra lastimadura/enfermedad significante
Nació su hijo prematuramente?
HISTORIAL MEDICO
Para las preguntas siguientes por favor escriba si cuando sea positiva. Si no, solo déjelo en blanco.
Algún problema con el crecimiento y desarrollo, defectos al nacer, síndromes, o condiciones hereditarias?
Problemas del corazón (incluyendo defectos congénitos del corazón /enfermedad, murmuro del corazón (soplo), palpitación irregular del corazón o alta presión arterial
Asma o problemas para respirar
Vejiga y/o problemas de los riñones
Piel amarilla, hepatitis o problemas del hígado
Gastritis/reflujo de acides o problemas del estómago
Desorden de desarrollo mental, problemas de aprendizaje/retrasos, autismo, parálisis cerebral, ADD/ADHD
Epilepsia, convulsiones/ataque epiléptico
Diabetes, Tiroides u otros problemas endocrinos
Hemofilia o problemas de sangrados
Cáncer u otros padecimientos malignos
¿Historial o problemas con sedantes y/o anestesia?
Enfermedades infecciosas (hepatitis, HIV/SIDA, MRSA, Tuberculosis o endocarditis)
Si la respuesta es si a cualquiera de estos problemas médicos nosotros debemos saberlo, por favor explíquelo aquí abajo:
HISTORIAL DENTAL
¿Algún historial de caries, lastimaduras traumáticas u otro problema dental?
¿Tiene su hijo/a algún hábito? (encierre en círculo): Se chupa el dedo pulgar o el índice, pacificador, respira por la boca, rechinar/limar los dientes, se come las uñas
¿Duerme su hijo con un biberón o una taza de chupete?
¿Qué es lo que su hijo/a toma con frecuencia?
¿Qué clase de pasta dental usted usa?
Con fluoride Sin fluoride No está segura
Option One
Option Two
¿Alguna vez su hijo/a se ha sometido a tratamiento ortopédico?
¿Alguna vez ha tenido su hijo/a una cita dental difícil?
¿Hay alguna otra cosa que necesitemos saber antes de tratar a su hijo/a?
Gracias!
